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Ansiedade: definição, etiologia e as teorias psicanalíticas sobre ansiedade

Autora: Kelly Justino Zago, psicóloga, especialista no Tratamento dos Transtornos de Ansiedade e Síndrome do Pânico. Além disso, é especialista em Psicanálise e Terapia Cognitivo Comportamental e adepta à prática Mindfulness.

Resumo: A ansiedade é uma forma de proteção ao perigo real, mas quando não há perigo real, ela passa a não ser natural e sim patológica. Podemos herdar traços genéticos de um de nossos pais que podem auxiliar no desenvolvimento de uma ansiedade patológica e sobre isso, os medicamentos irão ajudar bastante. Porém, vários acontecimentos ao longo da vida, que são identificados e percebidos como traumas, faz com que a gente desenvolva ansiedade como uma forma de proteção aos traumas emocionais. Essa parte, somente na psicoterapia para identificar os possíveis traumas, e elaborar isso de forma mais saudável possível, para evitar se sentir sempre tão ameaçado.

Primeiro, qual é a definição de ansiedade?

Para isso, vou utilizar as definições de quatro (4) manuais: ABRATA, DSM-V, CID-10 E PDM. São manuais, que nós psicólogos, nos embasamos. 

(ABRATA)

A artista Saba Islan sofre de ansiedade e durante uma crise descobriu que desenhar o que sentia a ajudava.

A Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos – ABRATA (2011) tem como missão informar e educar a sociedade sobre a natureza dos transtornos afetivos. Apoiar psicossocialmente os portadores de depressão, transtorno bipolar, seus familiares e amigos. Reduzir o estigma e melhorar a qualidade de vida dos portadores de transtornos afetivos.

No manual informativo sobre ansiedade da ABRATA (2011), a ansiedade pode ser uma reação normal e natural frente aos estímulos desestabilizadores ou que atemorizam as pessoas. Essa reação pode ocorrer com sintomas psicológicos, como apreensão, desconforto, medos diversos, e também com sintomas físicos, como taquicardia, aumento da frequência respiratória, alterações de pressão arterial, etc. Quando a ansiedade ocorre sem que existam motivos concretos, reais e proporcionais para isso, dizemos que ela é patológica

(DSM-V)

Com o objetivo de categorizar os transtornos mentais auxiliando o profissional a diagnosticar o paciente, foi criado pela Associação Americana de Psiquiatria o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-V (2014). Nele, os transtornos de ansiedade abrangem transtornos que partilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionadas. A ansiedade, aqui vista como patológica, é associada a tensão muscular e vigilância em preparação para perigo futuro e comportamentos de cautela ou esquiva. Para descobrir o tipo de transtorno de ansiedade é necessário analisar as situações que são temidas e evitadas pelo paciente e o conteúdo de seus pensamentos e crenças associadas. A duração dos sintomas de ansiedade e medo é o que vai dizer se se trata de um transtorno ou não. Geralmente os sintomas desenvolvem-se na infância. 

(CID-10)

A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (1993) foi criada pela Organização Mundial da Saúde, com o objetivo de criar um padrão de codificação dos transtornos para facilitar a comunicação entre profissionais da saúde. Nela, a categoria de outros transtornos ansiosos que engloba o transtorno de pânico, ansiedade generalizada, transtorno misto ansioso depressivo, outros transtornos ansiosos mistos, especificados e não especificados recebe o código F41. Esses transtornos são caracterizados essencialmente pela presença de manifestações ansiosas que não são desencadeadas exclusivamente pela exposição a uma situação determinada. Pode estar acompanhado de sintomas depressivos ou obsessivos, assim como de certas manifestações que traduzem uma ansiedade fóbica, desde que estas manifestações sejam, contudo, claramente secundárias ou pouco graves.

Obra de Saba Islan

(PDM)

Diferente da descrição do DSM-V (2014), categórica, o Manual Diagnóstico Psicodinâmico – PDM (2017) tem o  objetivo de fornecer uma abordagem multidimensional na descrição do funcionamento geral (saudável ou patológico) da pessoa, bem como apoiar o desenvolvimento de estratégias voltadas para promover maior eficácia e comprometimento com o processo terapêutico. A saúde mental, psicopatologia e outros aspectos do funcionamento da pessoa são considerados, como regulação emocional e habilidades de expressão, estratégias de enfrentamento, capacidade de compreensão de si e dos outros, tendências defensivas e qualidade das relações, entre outros.

O manual PDM (2006) compreende a ansiedade, de forma dimensional, encaixando-a dentro de um transtorno de personalidade ansioso e operando como um fator organizador de experiência e não é considerada um padrão sintomático como é no DSM-V (2014). Além disso, ela apresenta diferentes intensidades, temos o pólo neurótico, limítrofe e psicótico, buscando, em cada pólo, uma organização psicopatológica.

As manifestações patológicas da ansiedade podem ser classificadas do seguinte modo: 

  • transtorno de pânico; 
  • transtornos fóbicos;
  • transtorno obsessivo-compulsivo
  • transtorno de estresse pós-traumático; 
  • transtorno de estresse agudo; 
  • transtorno de ansiedade generalizada; 
  • transtorno de ansiedade induzido por substâncias;
  • transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral (ABRATA, 2011).

Vimos que ansiedade é uma forma de proteção ao perigo real, mas quando não há perigo real, ela passa a não ser natural e sim patológica. 

Mas como a ansiedade patológica nasce em nós?

Segundo ABRATA (2011), não se sabe ainda com certeza quais são as causas e mecanismos fisiopatológicos da ansiedade, mas já se sabe que fatores biológicos são muito importantes e, em muitos casos, são os principais determinantes dos quadros de sintomas. Contudo, ocorrências da vida e características psicológicas dos indivíduos também podem contribuir de modo significativo. 

(FATORES BIOLÓGICOS – MEDICAÇÃO)

Mais uma obra de Saba Islan

Em relação aos fatores biológicos envolvidos na ansiedade temos: a influência da predisposição genética; a redução abrupta dos níveis do triptofano, aminoácido precursor da serotonina, não produzido naturalmente pelo corpo e sim pela ingestão de alimentos que contenham proteínas, faz com que a serotonina também reduza, não conseguindo controlar os sintomas de ansiedade; níveis baixos do neurotransmissor GABA (ácido gama-aminobutírico) também faz com que o sistema nervoso central não consiga conter a ansiedade. Para isso, o tratamento farmacológico faz-se necessário (USP, 2015). 

(FATORES PSICOLÓGICOS – PSICOTERAPIA)

Já em relação às ocorrências da vida e características psicológicas, é algo que não se resolve com medicamentos e sim com psicoterapia. Para isso, quero apresentar a vocês uma visão que a abordagem que utilizo traz sobre o nascimento da ansiedade em nós.

Como ponto de partida, o autor Freud, criador da teoria psicanalítica, chamou de neurose de angústia o que hoje entendemos como ansiedade e seus diferentes tipos.

Pensando no tratamento a partir da compreensão da neurose de angústia, Costa (2019) traz que o sujeito não possui condição que permite compreender e instaurar formas de tolerância frente ao desamparo sentido. Sendo assim, a ansiedade não é vivenciada só como se fosse um trauma, mas é uma expressão da falta de elaboração psíquica, do excesso pulsional. A ansiedade é uma forma de o indivíduo esforçar-se contra a formação do trauma, e o ataque de angústia é uma defesa demasiada para tornar a condição do desamparo humano algo mais maleável. É preciso simbolizar os traumas e desejos e associar o psíquico ao físico. Isso acontecerá por meio da associação livre e análise de chistes, atos falhos, sonhos e sintomas.

Crits Christoph (2002), reforça a ideia da ansiedade funcionar como um mecanismo de defesa que protege a consciência de um conteúdo ameaçador. 

Existem vários mecanismos de defesa, para Chvatal et al (2009), esses mecanismos são um conjunto de operações efetuadas pelo ego diante dos perigos que vêm do id, do superego e da realidade externa. As condutas defensivas não são exclusivamente da patologia e contribuem, normalmente, para o ajustamento, a adaptação e o equilíbrio da personalidade. Cada pessoa apresenta uma evolução nas suas estruturas defensivas e aquilo que pode ter sido adequado na infância ou na adolescência poderá não ser na idade adulta. Portanto, esse repertório defensivo pode exprimir uma plasticidade ou uma rigidez. Porém, frequentemente, todo indivíduo seleciona inconscientemente um número bastante restrito de comportamentos defensivos, que utiliza para lidar com os conflitos advindos de seu mundo interno ou externo. Isto é, qualquer estrutura defensiva, ao se constituir como uma escolha inconsciente de operar, afasta outras possibilidades, o que produz certa limitação funcional do ego. 

Freud enumera diversos eventos específicos que são capazes de precipitar situações de perigo, em diferentes épocas da vida, como o nascimento, a separação da mãe, o perigo da castração e o medo da perda do amor do Superego. Em quaisquer desses casos, o sinal de ansiedade reproduziria, de forma atenuada, a reação de ansiedade vivida primitivamente em uma situação traumática, permitindo o desencadeamento de operações de defesa (CHVATAL ET AL, 2009). 

Dessa forma, podemos entender que os acontecimentos traumáticos colaboram para o aparecimento do TAG (transtorno de ansiedade generalizada) (PDM, 2006). Diante Chvatal et al (2009), a ansiedade é reproduzida como um estado afetivo, em conformidade com uma imagem mnêmica (memorizada) já existente. Os estados afetivos são resultados de experiências traumáticas primitivas. Quando ocorre uma situação semelhante, são apenas revividos como símbolos mnêmicos (presentes na memória). 

Costa (2019) admite que somente a neurose de angústia não daria conta de explicar a etiologia e a sintomatologia presentes nos quadros mais atuais de ansiedade.

A partir dos resultados da pesquisa feita por Juan et al (2013), psicanalistas com anos de atuação clínica psicanalítica entendem que a ansiedade atravessa diferentes estruturas psicológicas, por isso a ideia do funcionamento estável e da dificuldade em vê-la como transtorno. Porém, ela está associada, além da neurose de angústia, às neuroses atuais, às psiconeuroses, à histeria de angústia, ao espectro borderline e aos transtornos narcisistas. 

Para conseguirmos abarcar o que transcende a neurose de angústia, podemos ter como base algumas teorias contemporâneas sobre o surgimento da ansiedade durante e após o nascimento do bebê, onde há uma forte relação com a mãe na construção de sua personalidade. 

Juan et al (2013) traz que as dificuldades no apego seria uma das causas da ansiedade. O apego, para Mendes & Rocha (2016), é biologicamente motivado por uma busca de conforto e segurança, é estruturado por meio da formação dos modelos operantes internos, representações mentais da pessoa e de suas figuras de apego, que nortearão as expectativas futuras do sujeito sobre si e sobre o mundo. Essa teoria foi criada por John Bowlby e Mary Ainsworth contribuiu também. 

Obra de Saba Islan

Segundo Bowlby (1988), a criança durante uma situação de sofrimento irá buscar uma pessoa, que ela acredita estar mais apta a lidar com o mundo, nomeada de figura de apego, com o objetivo de se sentir segura. A partir das interações com essa figura, a criança irá conduzir sua avaliação em relação a disponibilidade e responsividade desse sujeito para elaborar representações internas do self, das pessoas significativas e do mundo. Tais representações são chamadas de modelos operantes internos, que guiarão as futuras percepções de mundo, comportamentos e relações pessoais. 

Se a figura de apego frequentemente rejeita as necessidades de proteção e de autonomia da criança, ela construirá um modelo operante interno de si como alguém sem valor, incompetente. Influenciando em toda a sua vida, em suas relações e escolhas, etc. O psicólogo deverá prover condições ao paciente para que seus modelos representacionais de si e de suas figuras de apego sejam explorados e posteriormente reapreciados e reestruturados à luz de um novo entendimento conquistado por meio da relação terapêutica (BOWLBY, 1988).

Além da teoria do apego, temos outras teorias como: teoria sobre as fases do desenvolvimento psíquico precoce normal de Margaret Mahler; teoria do desenvolvimento emocional de  Donald Woods Winnicott e a teoria da psicanálise da criança de Melanie Klein, entre outras. Elas apresentam o modo de relacionamento ideal e o modo de relacionamento que causa efeitos como ansiedade no sujeito. É necessário trazer a infância à tona nas sessões.  

Podemos herdar traços genéticos de um de nossos pais que podem auxiliar no desenvolvimento de uma ansiedade patológica e sobre isso, os medicamentos irão ajudar bastante. Porém, vários acontecimentos ao longo da vida, que são identificados e percebidos como traumas, faz com que a gente desenvolva ansiedade como uma forma de proteção aos traumas emocionais. Essa parte, somente na psicoterapia para identificar os possíveis traumas, e elaborar isso de forma mais saudável possível, para evitar se sentir sempre tão ameaçado.

Referências

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FAMILIARES, AMIGOS E PORTADORES DE TRANSTORNOS AFETIVOS – ABRATA. Transtornos de Ansiedade: Manual Informativo. São Paulo, 2011. Disponível em: https://www.abrata.org.br/site2018/wp-content/uploads/2019/07/TRANSTORNO-ANSIEDADE.pdf. Acesso em: 24 nov. 2020.

BOWLBY, J. Uma base segura. Londres: Routledge; 1988.

CAROPRESO, F.; AGUIAR, M. B. O conceito de angústia na teoria freudiana inicial. 2016. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/nh/v17n1/v17n1a01.pdf. Acesso em: 22 dez. 2020.

CHVATAL, V. L. S.; LUIZ, F. B.; TURATO, E. R. Respostas ao adoecimento: mecanismos de defesa utilizados por mulheres com síndrome de Turner e variantes. Pesquisa realizada no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM); Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp). Campinas, SP, Brasil. Rev Psiq Clín. 2009; 36(2):43-7. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rpc/v36n2/01.pdf. Acesso em: 21 dez. 2020.

CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA CID -10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. 

COSTA, Rodrigo César. A neurose de angústia ainda existe? Uma leitura psicanalítica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 06, Vol. 02, pp. 98-116 Junho de 2019. ISSN: 2448-0959. Disponível em: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/neurose-de-angustia. Acesso em: 30 dez. 2020. 

CRITS-CHRISTOPH, P. Tratamento psicodinâmico-interpessoal do transtorno de ansiedade generalizada. Psicologia Clínica: Ciência e prática, v. 9, n. 1, p. 81-84, 2002. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/224046487_Psychodynamic-Interpersonal_Treatment_of_Generalized_Anxiety_Disorder. Acesso em: 09 dez. 2020.

JUAN, S.; ETCHEBARNE, L.; GÓMEZ, PENEDO, J. M.; ROUSSOS, A. Um olhar psicanalítico ao transtorno de ansiedade generalizada: uma perspectiva empírica sobre sua conceitualização. Revista Psicanálise, v. 15, n. 2, p. 331-353, 2013. Disponível em: http://sbpdepa.org.br/site/wp-content/uploads/2017/03/Um-Olhar-Psicanal%C3%ADtico-ao-Transtorno-de-Ansiedade-Generalizada-uma.pdf. Acesso em: 09 dez. 2020.

LINGIARDI, V., MCWILLIAMS, N. Manual de Diagnóstico Psicodinâmico, segunda edição: PDM-2. The Guilford Press. 2017.

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MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS  [RECURSO ELETRÔNICO]: DSM-V / [American Psychiatric  Association ; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento  … et al.] ; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli …  [et al.]. – 5. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre:  Artmed, 2014. Disponível em: http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/52012/11283497_345331.pdf. Acesso em: 01 dez 2020.

MENDES, L. S. T.; ROCHA, N. S. Teoria do Apego: conceitos básicos e implicações para a psicoterapia de orientação analítica. Rev. bras. psicoter. 2016;18(3):1-15. Disponível em: http://rbp.celg.org.br/detalhe_artigo.asp?id=209. Acesso em: 21 dez. 2020.

PDM TASK FORCE. Manual de diagnóstico psicodinâmico (PDM).  Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006. 

ROUSSOS, Andrés; ETCHEBARNE, Ignacio; PENEDO, Juan Martín Gómez; JUAN, Santiago. Um olhar psicanalítico ao transtorno de ansiedade generalizada: uma aproximação empírica sobre sua conceitualização. Psicanálise v. 15, n. 2, p. 331-356, 2013. Disponível em: http://sbpdepa.org.br/site/wp-content/uploads/2017/03/Um-Olhar-Psicanal%C3%ADtico-ao-Transtorno-de-Ansiedade-Generalizada-uma.pdf. Acesso em: 02 dez 2020.

SIMONETTI, Alfredo. A angústia e ansiedade na psicopatologia fundamental. Dissertação de mestrado para PUC-SP. 2011. Disponível em: https://tede2.pucsp.br/bitstream/handle/15010/1/Alfredo%20Simonetti.pdf. Acesso em: 28 dez. 2020.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP. Serotonina age de modos diversos em transtornos de ansiedade. 2015. Disponível em: https://www5.usp.br/noticias/ciencias/serotonina-age-de-modos-diversos-em-transtornos-de-ansiedade/. Acesso em: 30 dez. 2020.

ZAGO, Kelly Justino. Psicoterapia psicanalítica online e a interpretação dos sonhos. Trabalho de conclusão de curso, UNIBF, 2020. 

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